Seguro médico privado: ¿beneficio o calvario?

Sufrimiento. Además de los dolores que puede ocasionar una enfermedad, muchas veces es necesario añadir el martirio de exigir a un seguro médico privado que cumpla con lo prometido en la cobertura. Aunque no se puede generalizar (existen planes que funcionan eficientemente), en el mercado hay excepciones. En los últimos cuatro años, según datos de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros (SCVS), se han registrado 5.758 quejas presentadas contra empresas de seguros y firmas que financian servicios de atención integral de salud prepagada.

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Los asegurados han presentado reclamos administrativos ante la SCVS, principalmente por las objeciones parciales o negativas de pago de siniestros emitidas por las aseguradoras, además de la imposibilidad de solucionar directamente las controversias por incumplimiento de los contratos suscritos con compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada.

El fallo de las denuncias no llega de un día a otro. Francisco Ortega es un cliente de un seguro privado que tras poner una queja obtuvo una decisión a su favor. La aseguradora, dice Ortega, no le quiso cubrir una hospitalización en el Anderson Hospital, en Estados Unidos. Para la empresa, el tratamiento que le estaban aplicando para la leucemia mieloide aguda que padece era experimental. Al final, el seguro privado pagó más de 300.000 dólares.

El proceso no fue fácil. La denuncia fue puesta en la Superintendencia en octubre del 2019 y la entidad de control ordenó a la empresa Vumi el pago en enero del 2020. Sin embargo, en enero de 2021 un tribunal de lo Contencioso Administrativo declaró nula la decisión de la Superintendencia. Entonces, Ortega apeló en la Corte Provincial del Guayas y finalmente la firma tuvo que pagar. En todo este proceso fue necesario contar con un abogado, que por ser amigo de Ortega no le cobró sus honorarios profesionales.

La batalla continúa

Sin embargo, Ortega no ha cesado en sus reclamos. Cada año, dice, le han ido subiendo el precio del seguro: en 2018 en total canceló 9.237 dólares y para 2022 pagó 21.732 dólares.

Según él, “la compañía está subiendo la prima para así obligarlo a dejar el seguro, al no tener para pagar esas sumas tan altas”, indica. Incluso en junio de este año tuvo que poner una nueva denuncia, porque ya le subieron nuevamente el precio de la prima.

Diario EXPRESO solicitó la versión de la empresa Vumi, pero hasta la fecha en que se terminó de escribir este artículo no llegó la información.

Así mismo, se solicitó una opinión a Roberto Aspiazu, director de la Asociación de Empresas Ecuatorianas de Medicina Prepagada, para hablar sobre este y otros casos de reclamos que se dan en este mercado, pero prefirió excusarse: Vumi, dice, no es parte de este gremio y por lo tanto no daría declaraciones, añadiendo que para artículos anteriores sobre el tema de los seguros privados de salud, ya tratados por este Diario, ya se ha pronunciado.

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Prohibido subir precio

Según el artículo 35 de la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Ofertan Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, las aseguradoras no pueden, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas o catastróficas, establecer incrementos adicionales de manera individual a los aportes, cuotas o primas del plan contratado, ni negar la renovación de los contratos, precisó la Superintendencia.

Pero los reclamos no se quedan ahí. Otra afectada, Francia Ledesma (nombre protegido), tuvo dos inconvenientes. Primero, el seguro no aceptaba que sufría de presión alta; y segundo, no cubrió el 80 % del pago de una hospitalización. Recién cuando vivió la emergencia se enteró de que su seguro privado no cubre los honorarios médicos, por lo que tuvo que pagar más de 1.000 dólares.

Otro caso, cuyo afectado prefiere no identificarse por temor a represalias, admite que hay ciertos casos en los que estos inconvenientes surgen por desconocimiento. Hay que informarse bien de todo lo que cubre un seguro y a qué centros hospitalarios se puede acceder.

El problema, explican los afectados, está en los vendedores, que con tal de lograr la venta tratan de que el cliente no lea las “letras pequeñas”. Es decir, la parte donde se explica lo que no cubre el contrato. Por ejemplo, hay seguros que no cubren la primera cita con el doctor, ni la primera receta. “Tras la pandemia me salieron erupciones en la cara. Al pedir la cita con el dermatólogo me indicaron que eso no cubría, por ser la primera consulta. Entonces me enojé y pensé que era una estafa”, manifiesta Ceci Piedra, clienta de un seguro prepagado de salud. Al año siguiente Piedra tuvo una nueva consulta y en esa ocasión el seguro le indicó que, de la misma forma, tenía que pagarla ella, pues al haber pasado 12 meses se considera como si fuera por primera vez en esa especialidad.

Conocer las medidas de control y remediación que se toman en este mercado sigue siendo un pendiente. EXPRESO solicitó una entrevista con el nuevo titular de la Superintendencia, Luis Cabezas-Klaere, desde el pasado 7 de noviembre, pero este pidió tiempo, por encontrarse en una etapa de transición. Ante eso facilitó estadísticas que hablan del nivel de resolución de casos. De las denuncias puestas en los últimos cuatro años un 37,22 % de los reclamos administrativos han sido resueltos; el 59,9 % han sido archivados por acuerdo entre las partes, abandono o por no completar los requisitos mínimos para su presentación; y el 2,88 % se encuentra en proceso.

La sanción cuando un seguro privado de salud no cumple

La ley está escrita para poner orden y también para proteger, en este caso, a la persona que compró un seguro. Al amparo de lo establecido en el artículo 42 de la Ley General de Seguros y el 41 de la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, los asegurados o los titulares de contratos suscritos con compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada pueden presentar reclamos ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, a fin de que esta requiera a la aseguradora que justifique su negativa al pago, o a la compañía de medicina prepagada que justifique su decisión de negar el respectivo financiamiento de las prestaciones médicas, luego de lo cual dirimirá administrativamente la controversia, explicó la entidad de control.

El incumplimiento de las resoluciones de reclamos administrativos que ordenan el pago de siniestros se sanciona con la liquidación forzosa de la compañía, agregó la Superintendencia.

Por otra parte, el organismo de control puede imponer las correspondientes sanciones por el cometimiento de las infracciones determinadas en la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica.

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